大分大学教職員組合

日付（年　月　日）

大分大学教職員組合委員長殿

組合加入申込書

以下に記載する事項は、大分大学教職員組合が、組合費の算定、組合員の待遇を守り、前進させる組合活動のためのみに用いることを了解します。また、組合が組合費控除のために、大分大学から私の本給、級号給などの情報の提供を受けることに同意します。

氏名：

ふりがな：

性別：（男　女）

生年月日：　　　年　　月　　日生

住所：

内線番号：

連絡先Tel.：

メールアドレス：

部局名：例：教育福祉科学部／附属病院（　　　　　　　　）

職場名：例：○○課△△／◇◇病棟××階（　　　　　　　　）

職種：教員　医師　事務職員　技術職員　図書職員　看護師　用務員　その他（　　）

雇用形態：常勤職員　非常勤職員　パート職員　その他（　　）